Un problema de salud pública
Los estudios sobre las consecuencias de los abortos en la salud de las mujeres se basan principalmente en las encuestas llevadas a cabo en los hospitales, entrevistando a mujeres que ingresan por complicaciones de aborto y obteniendo información sobre la morbi-mortalidad materna asociada al aborto. No obstante, esos estudios nos dan solamente un visión parcial de la magnitud de este fenómeno y sus consecuencias. De hecho, se supone que una buena parte de las complicaciones graves, que llevan a muchas mujeres a recurrir a los servicios de salud, son contabilizadas como resultado de un aborto; pero en otros casos son registradas bajo conceptos distintos. En un estudio en Sao Paulo, Brasil, se encontró que aproximadamente la mitad de las muertes asociadas con el embarazo eran registradas con otro rubro (Laurenti, 1993).
De la misma manera, dado que no todas las mujeres tienen acceso a los servicios de salud por razones económicas y sociales, o bien por las dificultades geográficas para acceder a ellos, los datos de los registros hospitalarios reflejan con poca precisión la realidad (Guillaume, 2004). Esta situación es más común entre las mujeres de las zonas rurales o zonas marginadas, además de las adolescentes y jóvenes, debido a los insuficientes recursos con que cuentan. A lo anterior se suma la estigmatización moral y social de que son objeto y la inadecuada calidad de los servicios profesionales de salud a los que tienen acceso, entre otros motivos.
Sin embargo, podría evitarse que se practicaran una gran cantidad de abortos en condiciones altamente riesgosas, que tienen como consecuencia una fuerte incidencia de complicaciones y un número a menudo desconocido de muertes maternas (Quiroz Mendoza et al., 2003; Berer, 2004). En un estudio acerca de la asociación entre causales del aborto que permiten leyes nacionales y el aborto inducido se muestra que en más de 160 países existe un patrón, de acuerdo con el cual en aquéllos donde las leyes sobre aborto son más liberales se observa una menor incidencia de aborto inseguro y una tasa mucho más baja de mortalidad debido a tal práctica. Asimismo, puede observarse que la mayoría de abortos son seguros, sobre todo cuando los motivos de las mujeres para interrumpir el embarazo coinciden con las causales legales (Berer, 2004). Evidencias empíricas sustentan con claridad la necesidad de legalizar el aborto mediante la mayor ampliación posible de las causales para permitir la interrupción del embarazo.
Morbilidad
Debido a que no todas las mujeres que son víctima de complicaciones durante el aborto asisten a instituciones y/o consultas médicas, es difícil estimar y conocer la frecuencia con se presentan sus consecuencias. Los riesgos a los cuales están expuestas las mujeres son importantes y pueden aumentar si carecen de información para identificar los signos de complicaciones. Por alguno de los motivos siguientes pueden aplazar su visita al médico: tener vergüenza de preguntar e informar sobre su estado de salud, desconocer el lugar a donde deben acudir para solicitar ayuda, temer ser denunciadas, carecer de autonomía económica o de decisión, o porque no existen servicios adecuados. Además, con frecuencia las mujeres están obligadas a esperar durante periodos largos para ser atendidas (Langer, 2003; Deidre, 1999; Langer Glas, 2003).
Se estima que entre el 10 y 50% de los abortos inseguros requieren atención médica y tratamiento por complicaciones, aun cuando no todas las mujeres la solicitan (World Health Organization, 1998) y que aproximadamente 800 000 mujeres se hospitalizan en América Latina cada año por complicaciones de aborto (Alan Guttmacher Institute, 1994). El número total de mujeres que se internan por complicaciones de aborto es un indicador proxy de la intensidad con la cual el aborto en condiciones de riesgo continúa poniendo en peligro la salud y la vida de las mujeres. Henshaw et al. (1999) en su investigación en seis países de la región, estiman que de cinco a diez de cada mil mujeres hospitalizadas anualmente son internadas debido a las complicaciones de un aborto, siendo esta proporción de 8.1 por cada mil para Brasil y de 5.4 para México. Asimismo, Singh indica que de 10 a 15 de cada mil mujeres hospitalizadas son internadas por esta misma causa en la República Dominicana, Chile, Perú y Egipto (Singh, 2006).
El tipo de complicación y su grado de gravedad tienen, como ya lo hemos mencionado en el capitulo precedente, una estrecha relación con los métodos usados para abortar. Algunas de las complicaciones no pueden conocerse con precisión, ni medirse, a corto plazo, como, por ejemplo, la esterilidad. En Perú, a principios de la década de los 90, se estimó que por cada muerte materna que ocurre existe la posibilidad de que de 60 a 100 mujeres sufren complicaciones o lesiones que pueden afectar seriamente su fecundidad futura (Gutiérrez y Ferrando, 2004). En una encuesta de opinión sobre la práctica del aborto inducido, realizada en este país durante 2001, Ferrando (2002) demuestra que la probabilidad de sufrir complicaciones depende de la condición socioeconómica de la mujer, de su lugar de residencia y del tipo de proveedor al cual recurra. Por ejemplo, el riesgo de complicación en esa nación se estima en 30.5%. Pero este riesgo es de 44% para la mujeres de áreas rurales pobres, de 27 % para las de zonas urbanas pobres y de entre 24% y 5% para las mujeres residentes en zonas urbanas no pobres. La autora muestra también que la probabilidad de hospitalización después del aborto es de 14%, con diferencias, según el nivel socioeconómico de las mujeres y lugar de residencia: 13.6% para las mujeres pobres de zonas urbanas y 18.5 para las de áreas rurales. De las mujeres consideradas, fueron hospitalizadas únicamente 1.5% de las que vivían en zonas urbanas. En cambio, el 9.4% eran de zonas rurales.
En una encuesta aplicada en Guatemala durante 2003, también a profesionales de la salud (Prada et al., 2005) se obtuvieron las mismas conclusiones; las mujeres pobres tuvieron una mayor probabilidad de sufrir complicaciones (68% de las mujeres de áreas rurales, frente a 62% de las de zonas urbanas). De las mujeres no pobres que sufrieron complicaciones, 47% eran de zonas rurales y 32% de urbanas. En cuanto a las mujeres que no recibieron atención médica, también hubo diferencias apreciables: 39% eran mujeres pobres de áreas rurales y 28% de urbanas. De las mujeres no pobres que carecieron de atención médica, 21% vivían en zonas rurales y 12% en urbanas. En el mismo país se aplicó otra encuesta en instituciones de salud, según la cual en 2003 fueron tratadas 22 000 mujeres por complicaciones de aborto inducido.
Los riesgos del aborto dependen, además, de los métodos empleados y de la capacitación de quienes los practiquen. Asimismo, el acceso a proveedores calificados depende del lugar de residencia de las mujeres y de su nivel económico. Se considera que en la zonas rurales pobres de América Latina, un promedio de 73% de las mujeres que ponen fin a su embarazo se practican a sí mismas los abortos o recurren a personal no cualificado (Singh, 2006). En Brasil, 20% de los abortos clandestinos tienen lugar en consultorios privados, donde puede haber mejores condiciones para practicarlos. En contraste, 50% de los abortos realizados por las propias mujeres o personal no calificado son seguidos de complicaciones, debido (Hardy y Costa citado en Langer Glas, 2003). Otro autor señala que en este país, para provocarse el aborto, las mujeres utilizan agujas de punto, palos, o drogas sin prescripción médica, como el misoprostol sintético de prostaglandina, con objeto de provocar contracciones uterinas fuertes (Espinoza y Carillo, 2003).
Los métodos considerados más “riesgosos” son sobre todo los tradicionales, entre los cuales se encuentran la inserción de objetos en el útero, la ingesta de fármacos en dosis mayores a las prescritas y el empleo de productos químicos (Paxman et al., 1993). Aunque métodos medicalizados de aborto, como la dilatación y el legrado, ofrecen mayor seguridad que los tradicionales pueden implicar altos riesgos cuando son practicados por personal de salud no calificado y/o en un ambiente sanitario inadecuado. Por otro lado, el uso de algunos métodos no produce siempre los efectos esperados. En ocasiones, los procedimientos utilizados terminan con una falla del aborto, secuelas en el niño por nacer (malformaciones, mortinatalidad), riesgo de abortos en los embarazos siguientes o problemas de salud para la mujer.
Por otra parte, se ha constatado que con el uso del misoprostol la tasa de complicaciones y su gravedad es en general más baja (Misago et al., 1998; Costa, 1998). Para el personal de salud, el costo de las complicaciones, debido a abortos provocados por este fármaco, es menor que cuando se usan otros métodos (Barbosa y Arilha, 1993). En Brasil, con el uso del Cytotec y el aumento en la utilización de antibióticos, el número de mujeres hospitalizadas a causa de abortos inducidos, que en 1992 fue de 342 000, disminuyó 30% en 1997 con relación a ese año (Faúndes 1997, citado por Singh, 2006). Otros autores, sin embargo, han mencionado el riesgo de complicaciones en el feto si hay un uso incorrecto del misoprostol y, si debido a fallas del procedimiento, el aborto resulta incompleto (González et al, 1998., 1998 ; Rocha, 1993).
Las complicaciones más frecuentes consisten en: lesiones de los órganos genitales, malestares pélvicos crónicos, infecciones, hemorragias, perforaciones del útero, histerectomías, problemas de esterilidad y de incontinencia y finalmente, como manifestación más dramática de la precariedad con que se realizan muchos abortos, la muerte de la mujer (Anderson, 1998); Langer Glas, 2003). Es importante destacar que la morbilidad materna a causa del aborto provocado es un tema poco investigado y sobre el cual no se cuenta con información sistemática y confiable, aun en los casos en que las mujeres acceden a centros de atención médica. En Argentina, la única estimación de la magnitud del aborto relacionada con la morbilidad proviene de las pacientes egresadas de hospitales públicos, que en 1995 llegaron a ser 53 978 mujeres con complicaciones de aborto (Gogna et al., 2002).
En un estudio sobre la atención médica a mujeres con abortos incompletos, hecho entre 2002 y 2003 en los hospitales de la Secretaría de Salud de México, se registraron 58 129 procedimientos en 119 unidades, lo que representa el 54% del total de los egresos hospitalarios del país. En la mayoría de las mujeres se empleó el legrado uterino instrumental (LIU) y no la aspiración manual endouterina (AMEU), un método cuyo empleo recomienda la Organización Mundial de la Salud (Quezada et al., 2005).
Con base en registros médicos de 808 usuarias de un servicio urbano de aborto clandestino de un país de América del Sur que, sin embargo, cuenta con personal capacitado y condiciones sanitarias adecuadas, se encontró que sólo el 3% de las mujeres atendidas tuvo complicaciones causadas por el procedimiento usado, tales como sangrado profuso pero controlable, dolor pélvico, reacción vagal (caída de la presión arterial y mareos) e irregularidad menstrual subsiguiente. También hubo quienes sufrieron un profundo sentimiento de culpa, ansiedad o depresión. Dichas complicaciones requirieron de atención médica, pero no constituyeron una amenaza para la vida de las mujeres o problemas de salud a largo plazo. Otro 2% presentó complicaciones severas, como inflamación pélvica, hemorragias, retención de tejido fetal, fiebre y sospecha de perforación uterina. Las mujeres con embarazos superiores a las 12 semanas de gestación presentaron la tasa más alta de complicaciones menores (9%). Asimismo este estudio también mostró que, actualmente, las usuarias de servicios de aborto son más jóvenes, e instruidas que antes. Del mismo modo, el estudio confirmó un incremento de la actividad sexual prematrimonial y sin protección de las mujeres (Strickler et al., 2001). En Panamá se estima que la práctica del aborto ha contribuido hasta con un 25% del total de la morbilidad hospitalaria (Moreno, 1998).
Por muy distintas que sean las estimaciones de las complicaciones por aborto en los países donde su práctica es ilegal, los datos obtenidos siempre contrastan con los abortos realizados en países cuya legislación permite el aborto y, por consiguiente, se realizan en condiciones adecuadas. En estos últimos países sólo el 5% de las mujeres que interrumpen sus embarazos sufren de complicaciones (Langer Glas, 2003).
Mortalidad
La mortalidad materna a consecuencia de un aborto es difícil de medir y en la mayoría de los casos se estima a partir de las defunciones maternas que se registran en los hospitales. Además, la declaración de las causas de las defunciones varía mucho, según sean los declarantes. Esto contribuye, seguramente, a una subdeclaración de las defunciones por aborto. Espinoza y López Carillo (2003) señalan: “en 1967 la Organización Panamericana de la Salud identificó que en América Latina y el Caribe, el 33% de las muertes maternas atribuibles al aborto no se clasificaron como tales”. Una proporción aun mayor (60%) de muertes maternas directamente relacionadas con el aborto y clasificadas como problemas infecciosos fue identificada en dos estudios independientes realizados en Colombia y Brasil durante los años ochenta (Espinoza y López Carillo, 2003).
Con base en cifras de la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization, 2004), de los 19 millones de abortos inseguros que se estima que en el año 2000 se realizaban en el mundo, cerca del 97% correspondieron a países en vías de desarrollo y casi 70 000 mujeres murieron como resultado de complicaciones derivadas de tal práctica. Esto representó aproximadamente el 13% del total de muertes maternas, y una tasa de 50 muertes por aborto por cada 100 000 nacidos vivos (Cuadro 1). La incidencia de casos de mortalidad asociados a los abortos inseguros varía en cada país, dependiendo de si el aborto es o no es legal. También influyen las regulaciones de la operación y las condiciones de acceso y calidad de los servicios de salud. El riesgo de muerte asociada con un aborto inseguro es al menos 20 veces mayor en países en desarrollo que en los desarrollados, y en algunas regiones atrasadas puede llegar a ser hasta 40 o 50 veces más alto. En los países en desarrollo, el riesgo de mortalidad asociado a un aborto ilegal varía de 100 a 1 000 por cada 100 000 muertes maternas (en Estados Unidos la cifra es de 50 en el caso de los abortos ilegales), y llega a representar solamente de 4 a 6 en países donde el aborto es legal World Health Organization, 2004).
La región de América Latina y El Caribe es la que, al parecer, tiene la más alta proporción en el mundo de muertes maternas derivadas de la práctica del aborto inseguro (17% del total), aunque con una menor tasa de mortalidad (30 defunciones por aborto por cada cien mil nacidos vivos) a la que se observa en Asia, (40 por cada cien mil nacidos vivos) y más de tres veces por debajo de la estimada para África (100 muertes ocasionadas por la misma causa por cada cien mil nacidos vivos). Las diferencias al interior de la región muestran que América del Sur es la subregión con una proporción más alta de defunciones maternas causadas por un aborto inseguro (19%), seguida del Caribe (13%), siendo un poco menor para América Central (11%). La proporción de muertes maternas relacionadas con el aborto también varía de manera considerable en los diferentes países de la región: desde el 8% en México, hasta el 33% en Argentina, 37% en Chile y 50% en Trinidad y Tobago (AbouZahr y Ahman, 1998; Center for Reproductive Law and Policy, 2000 ; Bermúdez Valdivia, 1998).
En 1996, la Organización Panamericana de la Salud indicó que el aborto fue la causa principal de mortalidad materna en Argentina, Chile, Guatemala, Panamá, Paraguay y Perú; la segunda en Costa Rica y la tercera causa en Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, El Salvador, Honduras, México y Nicaragua (OPS, 1998).
De acuerdo con un estudio realizado en Nicaragua, Padilla et al., (2003), el aborto inseguro y clandestino fue la cuarta causa de mortalidad materna en el país en el periodo 2000-2002. Sin embargo, indican los autores, hay un claro subregistro de muertes obstétricas que podrían relacionarse con la interrupción del embarazo en condiciones inadecuadas. Por otra parte, en Bolivia, uno de los países de América Latina que tiene las tasas más altas de mortalidad materna, se estima que al menos 30% de las muertes maternas son causadas por abortos. Se calcula que 60 mujeres mueren anualmente por cada 10 000 abortos en este país (Pommier, 1991). En otro estudio se señala que el aborto es responsable del 27 al 35% de las muertes maternas en dicho país (Rayas y Catotti, 2004). Esta misma fuente señala que para Nicaragua el número de muertes maternas se estimó en 165 por cada cien mil nacidos vivos entre 1995 y 2001. También reconoce que con frecuencia las muertes relacionadas con el aborto son ocultadas como causas obstétricas indirectas.
Asimismo, se estima que en Brasil hubo 9 680 muertes maternas a consecuencia de la práctica del aborto en el periodo 1995-2000, aunque se ha observado que el número total de muertes relacionadas con el aborto está disminuyendo, debido en gran medida a que más mujeres han optado por la esterilización. En otro estudio, también este descenso se atribuye “al mayor acceso a métodos anticonceptivos, inclusive los métodos irreversibles, como la ligadura y a la difusión del uso del Cytotec, a pesar de que la venta de dicho producto no es legal en el país” (Rede Feminista de Saúde, 2005). Otros autores señalan que en la ciudad brasileña de Sao Paolo el aborto fue, durante la década de los 90, la tercera causa de mortalidad materna, mientras que en Río de Janeiro fue la más frecuente (De Souza e Silva, 1993). Para 1998, fuentes oficiales estiman la tasa de mortalidad materna del país en 130 por 100 mil nacidos vivos. De acuerdo con los registros oficiales, el aborto representa el 6% de total de causas de esa mortalidad (o 4.7% si se excluyen los casos de embarazo molar y ectópico) y 3.4% en el caso del aborto provocado. De acuerdo con el perfil de mortalidad materna, esta cifra representa la cuarta causa principal de defunciones por razones obstétricas directas, antecedidas por eclampsia, hemorragias e infecciones puerperias (Rocha y Andalaft Neto, 2003). Estos autores destacan que cuando se considera la importancia del aborto como causa de muerte materna, es fundamental tener en cuenta las graves complicaciones ligadas a su clandestinidad -como son las hemorragias e infecciones- que pueden ser contabilizadas como muertes maternas sin estar asociadas al aborto, siendo este hecho otro factor de subregistro y, por lo tanto, de subestimación.
En Honduras, con base en los egresos hospitalarios, se estima que el aborto no especificado (espontáneo e inducido, incompleto y sin complicaciones) constituye la tercera causa de mortalidad. En una encuesta aplicada a 182 gineco-obstetras de dicha nación, 99% dijeron haberse encontrado con abortos incompletos y/o complicaciones de aborto en su práctica médica (Centro de Derechos de Mujeres, 2004). En Guatemala, se estima que de 1993 a 1997, 17% de la mortalidad materna fue causada por abortos provocados, y que de julio de 2003 a diciembre de 2004 más de 13 000 casos de aborto incompleto fueron tratados en hospitales (Ministerio de la Salud Pública y Asistencia Social, 2005). En Perú, donde el aborto es la cuarta causa de muerte materna, dicha práctica constituyó el 17% del total de las defunciones a principios de la década de los 90 (Gutiérrez y Ferrando, 2004).
Según las Naciones Unidas, durante el periodo 1995-2000, 3 000 mujeres podrían haber muerto en México como consecuencia de abortos inseguros (Quiroz Mendoza et al., 2003). El aborto, como antes se indicó, fue la tercera causa de mortalidad materna en este país y constituyó el 8.5% de las defunciones relacionadas con el embarazo y el parto. Gran parte de esas defunciones se debieron a hemorragias (Consejo Nacional de Población, 2000; González de León Aguirre et al., 2002). En otro estudio realizado por el Instituto Mexicano del Seguro Social, en el periodo 1992-2001, de los 2 578 casos de muerte materna registrados se encontró que 178 muertes (7% del total) fueron ocasionadas por complicaciones del aborto. De éstas, sólo el 17% se registraron como consecuencia de un aborto provocado, cifra que, a juicio de los autores, puede ser indicativa de la subdeclaracion de las mujeres que abortan, por temor a tener conflictos de orden penal. De la totalidad de abortos registrados, casi una cuarta parte de las muertes ocurrieron durante el primer embarazo y cerca de la mitad de la tercera gestación en adelante (Velasco Murillo y Navarrete Hernández, 2003). En su estudio en el estado de Morelos y en el Municipio de Nezahualcóyolt, estado de México, Walker et al (2004) estiman que las complicaciones del aborto inducido contribuyeron con el 13.5% del total de las muertes maternas en los casos considerados y con 21% para el estado de Morelos.
En Uruguay, las complicaciones por aborto son una de las principales causas de defunciones maternas y se estima que para el periodo 1997-2001 al menos una cuarta parte de las mismas (25.8%) se debieron a dicha práctica. En un hospital que recibe mujeres de bajos ingresos por problemas de complicaciones, el aborto contribuyó con un poco menos de la mitad de esas defunciones (46.1%) durante el mismo periodo. Esto indica que la situación es sumamente desfavorable para las mujeres pobres, expuestas a un riesgo de muerte por aborto mucho mayor. La probabilidad de muerte materna es más de dos veces y media mayor para estas mujeres que para el resto del país (Briozzo et al, 2003). En otro estudio en este país, se señala que el 48% de las muertes maternas se atribuyen al aborto practicado en condiciones de riesgo (Global Health Council, 2002 citado en Rayas y Catotti, 20004; Rayas et al., 2004).
En Cuba, donde el aborto a petición de la mujer es legal, y los abortos se realizan bajo supervisión médica y con profesionales entrenados, la mortalidad materna asociada a abortos legales fue estimada, en 1998, en 4.6 por cada 100 000 nacidos vivos, cifra considerablemente menor a las registradas en el resto de la región. Ante la ampliación y mejoramiento de la calidad de los servicios de aborto, sobre todo para las mujeres en el primer semestre de su embarazo, asi como ante la generalización del procedimiento de regulación menstrual, la mortalidad producto de los abortos en este país ha decrecido significativamente, llegando a alcanzar niveles muy bajos (Mayo Abad, 2002).
Comparando las cifras de 1990 con las del 2000, parecería que en la región latinoamericana se ha reducido la mortalidad materna, debido a que un mayor número de abortos se realizan en condiciones higiénicas y con las técnicas modernas apropiadas, así como por el aumento en la prevalencia de métodos anticonceptivos modernos. Tal situación, también está relacionada con los compromisos internacionales adquiridos por los países de la región, que entre otras cosas prevén que se alcance la meta de ampliar el acceso y calidad de los servicios para atender las complicaciones por aborto y así reducir los niveles de morbimortalidad materna. Tal meta quedó establecida en la Cumbre del Milenio de las Naciones Unidas, celebrada en el 2000. Sin embargo, todavía no ha sido cumplida en la gran mayoría de los países de la región.
¿Oferta legal o “mercado paralelo” del aborto?
La penalización del aborto no limita su práctica, pero contribuye al desarrollo de un “mercado paralelo” (o clandestino), en el cual personas más o menos calificadas ofrecen abortos. Puede tratarse de médicos, parteras, así como también de personas sin ninguna capacitación que hacen el aborto en una ambiente insalubre y con métodos de alto riesgo para la mujer.
Como hemos constatado en el Capítulo 2 –El debate público en torno al aborto–, muchas mujeres y a veces también los profesionales de salud, ignoran las condiciones en las cuales la ley autoriza el aborto. Al suponer que no pueden practicarse un aborto de manera legal, las mujeres recurren al sector informal para llevarlo a cabo (Espinoza y López Carrillo, 2003). En algunos países las barreras legales, burocráticas, o médicas pueden ser un obstáculo para el acceso a abortos permitidos por la ley, como se ha observado en México (Becker et al., 2002), donde el derecho al aborto en caso de violación es difícilmente ejercido a causa de los complicados procedimientos legales para autorizarlo. Ello conduce a que ciertos médicos rechacen practicar abortos en tal circunstancia (Lara et al., 2003). Con frecuencia, el personal médico de instituciones de salud remite a las mujeres que se niegan a atender al mercado paralelo de abortos.
La mayoría de los estudios coinciden en señalar que si bien, en teoría, todas las mujeres tienen acceso a los servicios públicos cuando enfrentan complicaciones por aborto o abortos incompletos, los servicios de salud que atienden tales casos se concentran en los principales centros urbanos. Fuera de ellos se ofrece una atención muy limitada. El acceso al aborto seguro, aun en condiciones de ilegalidad, es siempre más fácil para las mujeres que residen en las ciudades, sobre todo para las pertenecientes a un nivel socioeconómico alto (Langer Glas, 2003). A su vez, los servicios, clandestinos no sólo ponen en peligro la vida de la mujer, también se traducen en mayores complicaciones, que resultan, a su vez, en gastos médicos elevados, hospitalizaciones prolongadas y la inevitable corrupción de las instituciones jurídicas y policiales, que encubren estas prácticas (Center for Reproductive Law and Policy, 2000).
Los resultados de la encuesta –realizada en 1992 en Brasil, Colombia, Chile, México Perú y República Dominicana– constatan que en las zonas rurales, la mayoría de las mujeres de escasos recursos se provocan el aborto ellas mismas o buscan la ayuda de una persona empírica sin capacitación. Tal situación también se da entre las mujeres pobres de las zonas urbanas, donde se estima que cerca de dos quintas partes de ellas usan los servicios de médicos, parteras capacitadas o enfermeras y más de la mitad se practican sus propios abortos o recurren a personal no capacitado. En cambio, las mujeres de áreas urbanas con mayores recursos acuden en su gran mayoría a profesionales de salud capacitados para hacerse un aborto. Las mujeres colombianas, dominicanas y mexicanas pobres que viven en zonas urbanas tienen aparentemente mayores posibilidades que sus congéneres de otros países de la región de atenderse con personal de salud capacitado. En Brasil, una proporción mayor de mujeres de áreas urbanas que se encuentran en mejores condiciones económicas utilizan, al parecer, servicios de personas sin capacitación (cerca de una cuarta parte), frente a una proporción que va del 5 al 15% en los otros países Esto posiblemente se debe al misoprostol, que las mujeres de clase media del país sudamericano emplean como abortivo (Alan Guttmacher Institute, 1994). Se estima que, de acuerdo con las opiniones de los profesionales de salud, más de la mitad de las mujeres que se hacen abortos con empíricas no capacitadas o provocados por ellas mismas, tienen una probabilidad mayor de sufrir complicaciones. En contraste, sólo entre una quinta parte y menos de una tercera parte de las mujeres tienen riesgos de complicaciones cuando usan los servicios de una partera capacitada o una enfermera, y entre el 7 y 14% cuando acuden con un médico. Del mismo modo, indica la investigación, las mujeres pobres corren riesgos de complicaciones mayores que las de altos ingresos, por sus condiciones precarias de vida, que afectan de manera negativa su salud. A esto se suman las limitaciones de los servicios médicos a donde acuden, atendidos muchas veces por personal con un menor nivel de capacitación, además de que recurren al uso de métodos de mayor riesgo y llegan a interrumpir su embarazo aun cuando estén en etapas de gestación avanzadas.
En Uruguay, 80% de los abortos clandestinos son medicalizados, es decir, los practican profesionales de la salud, ya sean médicos o parteras con formación universitaria. El 20% restante se practican mediante el uso de distintos métodos « populares ». El precio y los lugares donde se realizan varían. (Sanseviero, 2003).
Las evidencias anteriores ya constatan que una de las consecuencias más relevantes de las condiciones de acceso a la oferta legal o clandestina de servicios de aborto, es la diferencia de opciones que tienen las mujeres, de acuerdo con su nivel socioeconómico. Esto refleja la profunda inequidad social que caracteriza a la región, pues el acceso a los servicios de aborto clandestino varía considerablemente según la situación social de la mujer. Mientras más alto sea su nivel económico, mayor es la posibilidad de que se practique un aborto seguro en un hospital que opere legalmente o aun en servicios médicos clandestinos. En cambio, para las mujeres sin recursos, con frecuencia la única opción consiste en abortar por sí mismas, y con un altísimo riesgo para su salud y hasta su vida (Rayas y Catotti, 2004; Rayas et al., 2004). Como reiteran diversas autoras, las mujeres de escasos recursos se enfrentan a una mayor mortalidad y morbilidad, sufren riesgos continuos debido a la falta de acceso a los servicios de salud reproductivos y son más vulnerables que las mujeres con mejor situación económica. Esto porque acuden a servicios de aborto con personal no calificado y carentes de la infraestructura necesaria, lo cual implica mayores riesgos (Yanda et al., 2003 ; Langer-Glas, 2003).
También, las complicaciones del aborto tienen una estrecha relación con la situación socioeconómica de las mujeres que recurren a esta práctica. El Instituto Alan Guttmacher (IAG) (1994) realizó una encuesta en seis países latinoamericanos, según la cual, 5 de cada 10 mujeres residentes en zonas rurales pobres que se han inducido abortos sufren de complicaciones, mientras que la proporción en áreas urbanas pobres es de 4 de cada 10 mujeres. En contraste, sólo una de cada 10 mujeres de altos ingresos que viven en zonas urbanas tiene complicaciones por un aborto provocado. Dichos resultados confirman que las mujeres más pobres, corren mucho mayores riesgos al abortar, pues recurren a servicios de salud de menor calidad y emplean métodos abortivos menos eficaces y más peligrosos. Por necesidad extrema pueden llegar, incluso, a interrumpir un embarazo por sí mismas (Rayas y Catotti, 2004, Rayas et al., 2004).
Un costo para los sistemas de salud públicos
El aborto tiene consecuencias económicas tanto para las mujeres y sus familias como para la sociedad. Los sistemas de salud deben destinar una parte considerable de su presupuesto relacionado con la salud reproductiva, de por sí insuficiente en los países latinoamericanos, a la atención de las complicaciones por aborto.
Uno de los impactos menos reconocidos e inadecuadamente evaluados es el costo económico del aborto inducido, tanto en lo concerniente a las propias mujeres y sus familias, como a los servicios hospitalarios y en general a los sistemas de salud. Es muy difícil medir los costos de los abortos ilegales, sobre todo los practicados en el sector médico privado, así como en las zonas rurales, para así tener una estimación a medio y largo plazo de la morbilidad asociada a estos abortos (Benson, 2005).
El impacto a nivel nacional de las complicaciones que se producen como resultado de un aborto se traduce en gastos de recursos médicos y financieros que afectan al sistema de salud pública. En América Latina: “La atención a la mujeres con complicaciones de aborto inseguro consume, después de los partos normales, la mayor cantidad de los recursos gubernamentales destinados a la salud sexual y reproductiva” (Grupo de Información en Reproducción Elegida, 2003).
Singh (2005) estima los costos del aborto inseguro, a través del número total de mujeres que son hospitalizadas anualmente como resultado de las complicaciones de un aborto inducido (p. 22-23). Como la autora advierte, se trata de una estimación burda y preliminar, considerando el número reducido de países que cuentan con la información necesaria al respecto. No obstante, puede ser utilizada para calcular el costo directo de la atención por complicaciones. De acuerdo con Singh, 6.16 millones de mujeres en el mundo son hospitalizadas cada año por complicaciones de aborto inducido. De ellas, más de 1.70 millones corresponden a África, 3.35 millones a Asia y 1.12 millones a América Latina y El Caribe. Para el caso de América Central y América del Sur, la tasa de hospitalización que indica es de 8 abortos por cada mil mujeres de 15 a 49 años. Tales cifras se basan en un estudio reciente, según el cual la tasa de abortos en las mujeres de Perú durante el 2002 fue de 7.5 por cada mil, mientras que para Guatemala fue de 8 por cada mil. Para el Caribe, la tasa es de 3 por mil, debido en gran medida al alto número de abortos seguros que se practican en Cuba, así como a una mejor prestación de servicios de aborto en otros países de esta subregión.
Durante la década de los 90, las complicaciones por aborto en México implicaban una carga muy pesada para los sistemas sanitarios, pues comprendían una tasa de ocupación en los hospitales de 600 000 camas por año, lo que equivale a alrededor de 1 500 por día, con una duración de internamiento de 1.8 días en promedio (Quiroz Mendoza et al., 2003; López García, 1994).
“Estudios realizados en Chile estiman que el gasto público por tratamiento y hospitalización de abortos es de 15 000 000 dólares al año” (Lavín, citado en Center for Reproductive Law and Policy, 2000).
Pero no sólo se deben considerar los costos económicos, sino también las acciones efectivas que deben implementarse. En México, se reconoce que la calidad de los servicios postaborto ha mejorado después de la Conferencia de El Cairo, aunque la atención y el acceso a los servicios de aborto legal son todavía insuficientes. Las mujeres y los prestadores de servicios médicos carecen de la información necesaria y la mayoría de las regulaciones legales y normatividad para la interrupción del embarazo no cuentan con procedimientos explícitos (Rayas y Catotti, 2004; Rayas et al., 2004). Los resultados de una evaluación realizada en 2003 en Nicaragua, citada por las mismas autoras, revelaron que en dicha nación existen los problemas siguientes relacionados con los servicios de aborto: su calidad es con frecuencia deficiente, el equipo se encuentra en malas condiciones, además de estar imposibilitados para brindar la capacitación continua que necesita el personal. Estas limitaciones dificultan el seguimiento y la evaluación de los casos, de los cuales hay un claro subregistro.
Ramos y Viladrich (1994) agregan que en Argentina la atención hospitalaria que reciben las mujeres de los sectores populares más bajos está básicamente condicionada por la situación de ilegalidad y clandestinidad del aborto. También señalan que el personal de los servicios de salud se preocupa más por preservar el embarazo de las mujeres a quienes atienden que por asistirlas y apoyarlas, de acuerdo con sus necesidades. La calidad de atención depende de la interacción que se establece entre la mujer y el médico, quien puede tener una actitud comprensiva hacia ella o llegar al extremo de amenazar con denunciarla.
Otros autores han señalado la importancia de implementar programas, o de introducir procedimientos menos costosos y más seguros, destinados a la atención de las complicaciones derivadas de abortos mal realizados, para así limitar sus consecuencias. Lo anterior, con el fin de reducir el costo de los tratamientos y la duración de la estancia en el hospital. Asimismo, sería conveniente desarrollar un sistema de consejería post-aborto y establecer programas de planificación familiar para prevenir los abortos repetitivos. Al respecto, Foster Rosales et al (2003) han constatado que la introducción de métodos de aspiración manual, en reemplazo de la dilatación y el legrado, permiten una disminución de los costos del 11% y del tiempo de permanencia en hospitales de 27%. Benson et al (2004) comparan los costos de utilización del legrado intrauterino instrumental y la AMEU, al analizar los diversos costos de los servicios de aborto, desde la admisión de las usuarias hasta su egreso. En dicho estudio, emprendido en cinco hospitales mexicanos, se considera el periodo de estancia hospitalaria, el personal involucrado, el tiempo invertido en cada usuaria de los servicios, además de los instrumentos, medicamentos y equipo utilizados. Se concluye, asimismo, que los beneficios de la AMEU se traducen en una disminución del tiempo promedio de estancia hospitalaria (entre el 25% y 45%) y en una reducción de entre el 28% y 54% en el costo promedio por mujer atendida.
En Nicaragua, se señala en una investigación, 5 500 mujeres ingresan anualmente en promedio a los establecimientos de salud por complicaciones de aborto (Rayas y Catotti, 2004; Rayas et al., 2004). En otro estudio, realizado en este país durante 1992, se encontró que podría obtenerse un ahorro de al menos 700 000 dólares con sólo reducir el número de días de hospitalización, mediante la atención ambulatoria de las mujeres con aborto incompleto y utilizando la AMEU (Blandón et al., 1998).
En el hospital Aurelio Valdivieso, del sureño estado mexicano de Oaxaca, la introducción, en 1996, de un programa para atender las complicaciones de abortos permitió una reducción del tiempo de estancia hospitalaria de un 35%. Asimismo, ello implicó una disminución en los costos de intervención que pasaron de 264 a 180 dólares por mujer atendida, o sea un ahorro de 64 dólares (Brambila et al, 1999). Los autores también señalan que la atención a las mujeres con complicaciones de aborto inseguro consume, después de los partos normales, la mayor cantidad de los recursos públicos destinados a la salud reproductiva. Levín et al. (2005) confirman lo anterior en su estudio sobre la evaluación económica del aborto inseguro en México. De acuerdo con los investigadores, “la hospitalización para el manejo de aborto incompleto aumenta los costos de un rango de 1 000-2 500 pesos a 8 000-12 000 pesos, según el procedimiento y el tipo de institución”.
A diferencia de la mayoría de los países de la región, en Cuba la práctica del aborto está institucionalizada legalmente y se han creado mejores condiciones en los sistemas hospitalarios para atender a las mujeres que recurren al mismo. Como señala Martínez Pérez (1994), se ha logrado disminuir notablemente la incidencia de la morbilidad y mortalidad materna y se cuenta con registros hospitalarios confiables, que permiten evaluar, entre otros temas, los costos que ocasiona la atención al aborto. La autora realizó un estudio en el Hospital Materno Infantil 10 de Octubre, de un municipio de La Habana, utilizando los casos atendidos en el servicio de aborto durante 1992. En éstos se práctico el legrado uterino, así como el método de regulación menstrual. Uno de los hallazgos de la investigación fue que el costo de los abortos está relacionado con el tiempo de gestación, debido a los procedimientos y servicios que deben ser utilizados en cada caso. Por lo mismo se encontró que ante la decisión de interrumpir un embarazo es más ventajoso diagnosticar y tratar el embarazo precozmente que hacer un aborto tardío. El mayor costo correspondió al aborto inducido en el segundo trimestre de gestación, que ascendió, de acuerdo con el estudio, a 119 pesos cubanos, cantidad de la cual un poco más de la mitad correspondió a la estadía en el hospital o clínica. En cambio, el costo unitario de los abortos del primer trimestre de gestación fue de 26 pesos, casi cinco veces menor que en el caso anterior. De ese costo, la mayor parte tuvo relación con los gastos de operación de la sala de legrado. Por otra parte, el costo del procedimiento de regulación menstrual –de 8.50 pesos cubanos–, fue tres veces inferior. En este caso, se observa que los procedimientos absorben el mayor costo, pues el método de regulación menstrual no requiere hospitalización. Si se compara el costo de estos procedimientos con el correspondiente al uso de anticonceptivos, puede observarse que, desde el punto de vista económico, es más ventajoso que una pareja recurra durante un año al uso de anticonceptivos, en vez de que la mujer aborte o regule su menstruación.
Los casos anteriores ilustran que las restricciones legales al aborto implican costos económicos elevados. Sus efectos, como veremos a continuación resultan particularmente adversos para las mujeres de menores recursos, que se ven en la necesidad de interrumpir un embarazo en condiciones las más de las veces completamente inadecuadas y, sin duda alguna, con mayores costos para ellas.