El aborto por ausencia de anticoncepción o falla de métodos
La mayoría de los embarazos no deseados se producen por dos situaciones: cuando la mujer está usando algún anticonceptivo y éste falla o cuando no recurre a ninguno de los métodos o prácticas anticonceptivas (Guillaume, 2004). La historia anticonceptiva de las mujeres se vincula estrechamente a su decisión de abortar.
Para Bankole et al. (1998), conocer la prevalencia de embarazos no deseados o no planeados y sus causas próximas, la falta de uso de anticonceptivos o sus fallas, resultan esenciales para comprender el contexto en el cual la mujer recurre al aborto. De acuerdo con los autores, en América Latina posponer o limitar la descendencia son razones menos importantes para abortar, en comparación con otras regiones. Esto, señalan, se debe en parte a la alta prevalencia de la esterilización, que disminuye la importancia del aborto como medio para limitar el tamaño de la familia. Al igual que muchos otros, los autores concluyen, con base en la revisión de diversos estudios, que el mejoramiento de la práctica anticonceptiva resulta esencial para disminuir la incidencia del aborto. No obstante, advierten, por limitaciones individuales, institucionales o circunstancias fuera de control en la vida de las personas, siempre hay necesidad de garantizar el derecho de acceder al aborto.
Al igual que Mundigo (1993), Faúndes y Barzelatto (2005) señalan que en la mayoría de los países de la región en el inicio y durante las primeras etapas de la transición demográfica muchas mujeres comenzaron a recurrir al aborto ante la dificultad de obtener métodos anticonceptivos o por el lento incremento en la disponibilidad de los mismos. En este periodo, se alcanzó un índice muy alto de abortos, que empezó a disminuir cuando se crearon mejores condiciones que facilitaron el acceso a dichos métodos.
Estos autores mencionan diversos factores que contribuyen a incrementar el número de embarazos no deseados y, por consiguiente, a que haya más abortos: la falla de los métodos anticonceptivos, en particular de los tradicionales, como la abstinencia y el coitus interruptus, cuyo índice de fracaso, como ya se indicó, es elevado, además de la incorrecta utilización de la píldora y otros métodos, que dependen de acciones repetidas de la usuaria. Otros autores, también agregan como causa del aborto “la falta de conocimiento sobre la fisiología reproductiva, la falta de apoyo de la pareja para el uso de anticonceptivos, la percepción negativa de los métodos modernos, la preferencia por métodos menos efectivos, o su uso incorrecto, y la idea de que un embarazo es algo que no va a suceder” (Mora Téllez y Villarreal, 1993; Amuchástegui y Rivas Zivy, 2002; Lafaurie et al., 2005). En el mismo sentido, una de las conclusiones del Encuentro de Investigadores sobre Aborto Inducido en América Latina y el Caribe (1994) pone de manifiesto: “el escaso uso de anticonceptivos entre las mujeres que recurren al aborto y la falla en la utilización de la anticoncepción por falta de continuidad en el uso y transición de un método al otro”.
Por otra parte, también son frecuentes las fallas con el condón. Además, su utilización depende de la capacidad de negociación de las relaciones sexuales: los métodos masculinos colocan a las mujeres en una posición de dependencia que se refuerza en sociedades donde la dominación del varón es mayor.
Al respecto, señala Guillaume (2004), las fallas de los anticonceptivos hormonales obedecen esencialmente a su errónea utilización (en particular la toma irregular de pastillas). Según la autora, esto puede obedecer a que las mujeres suelen carecer de una consejería adecuada, suficiente y diseñada en función de sus necesidades cuando se les prescriben tales métodos. También puede responder a la responsabilidad y concientización que las mujeres asuman al respecto. Por ejemplo, a las mujeres no siempre se les informa de la amenorrea que puede presentarse después de la utilización de un método inyectable. En muchas ocasiones ellas ignoran la amplia gama de opciones anticonceptivas a los cuales pueden recurrir, o su posibilidad de cambiar de método en caso de insatisfacción o de sufrir efectos secundarios desagradables por su uso. Además de esta clase de fallas, el empleo insuficiente de anticonceptivos puede explicarse por la carencia de información sobre su funcionamiento, por el uso o insatisfacción de los métodos prescritos (Chávez y Britt Coe 2005), así como por las dificultades de acceso a los programas de planificación familiar.
La ausencia de una práctica anticonceptiva también puede explicarse por la negativa de los varones a recurrir a estos métodos (véase el capítulo 9). En un estudio que hizo con mujeres pobres de México, Erviti encontró que, en algunos casos, el varón decide sobre el cuerpo de la mujer e incluso de él depende si su pareja se embaraza. Lo anterior, indica la autora, muestra las condiciones de subordinación en que se encuentran las mujeres, pues “en muchas ocasiones se impone la negativa al uso de anticonceptivos (por parte de los varones) por una cuestión de desconfianza ya que las mujeres que los usan (de acuerdo con la percepción de ellos) son más proclives a tener relaciones sexuales fuera de la pareja” (p.174) (Erviti, 2005).
Faúndes y Barzelatto (2005) destacan que el riesgo de que ocurran embarazos no deseados aumenta debido a la prevalencia del sexo impuesto. Señalan, además, que, pese a su prevalencia, la violación no es un determinante muy frecuente de los embarazos no deseados. Pero, añaden, es posible que las consecuencias de este hecho no sean conocidas de manera suficiente, debido, sobre todo, a que son difíciles de detectar en las encuestas.
Las mujeres también pueden tener un sentimiento de rechazo hacia la anticoncepción, debido a malas experiencias o a temores en la utilización de dichos métodos, originados frecuentemente en falsas creencias. En muchos casos, obtienen información por medio de las redes sociales a las que éstas pertenecen y cuyo conocimiento del tema no siempre es fiable. A veces tal información “es inconsistente, lo que confunde a las mujeres, les crea temor a los métodos y muchas han dejado de creer en ellos” (p.42) (Mora Téllez et al., 1995).
Estas autoras mostraron que la efectividad de los métodos anticonceptivos depende de su correcta utilización, en un estudio que realizaron durante 1993 en Colombia, basado en el testimonio de 60 mujeres atendidas en el servicio de tratamiento ambulatorio de aborto incompleto de la sede principal de Oriéntame, una organización civil del país sudamericano. Las respuestas de dichas mujeres, entrevistadas semanas después, reiteran, como ocurre con otros estudios consultados, que la principal razón para no usar anticonceptivos, a pesar de no desear un embarazo, es el temor hacia los efectos secundarios y sus posibles consecuencias. Destacan, asimismo, el hecho de que para algunas mujeres tales consecuencias son menos importantes que dejar de usar anticonceptivos y, por consiguiente, tener un embarazo no deseado y eventualmente abortar. También observan que algunas mujeres prescinden del uso de anticonceptivos por no considerar que puedan embarazarse. En cuanto a la práctica anticonceptiva, la mitad de las mujeres entrevistadas, particularmente las adolescentes, habían empleado el condón o métodos de probada ineficacia, como el ritmo. Del mismo modo, se constató que a medida que aumentaba la edad de las participantes en el estudio, había una mayor tendencia a emplear métodos modernos, especialmente el DIU y la píldora. De las mujeres entrevistadas, la mitad de ellas no habían usado ningún método cuando quedaron embarazadas o reconocieron que no lo usaron correctamente. Del resto de las entrevistadas, sólo una minoría reportaron que a pesar de emplear anticonceptivos inyectables, el DIU o practicarse la ligadura de trompas, resultaron embarazadas.
La literatura médica reporta que, en teoría, ningún método anticonceptivo es 100% efectivo. Como se ha demostrado, todos tienen ciertas posibilidades de falla. Pero mientras los métodos modernos tienen una efectividad bastante alta, la de los llamados métodos naturales es baja y presentan muchas fallas que se traducen en embarazos no deseados y/o en abortos. A lo anterior se agregan las fallas derivadas del uso incorrecto del método. Éstas tienen una estrecha relación con el conocimiento de las mujeres sobre el proceso biológico por el que se produce un embarazo y, en general, con respecto al funcionamiento de su propio cuerpo. El uso de anticonceptivos depende del control que tenga la mujer sobre su propia vida sexual, que incluye la capacidad de negociar con su pareja el método que se emplee, sobre todo si se trata de anticoncepción masculina. Tal control también dependerá de su acceso a métodos y programas de planificación familiar (Faúndes y Barzelatto, 2005).
La utilización de la anticoncepción puede parecer injustificada para las mujeres que tienen relaciones sexuales con poca frecuencia, de manera irregular o que no cuentan con suficiente experiencia al respecto, en particular cuando son jóvenes. Esto se relaciona, entre otras cosas, con la frecuencia con que ocurren embarazos no deseados si las mujeres tienen sexo de manera forzada, como ocurre en los casos de violación e incesto. En una investigación del Population Council efectuada en el Hospital General de la Ciudad de México (Lara et al., 2003), se encontró que de las 231 mujeres embarazadas por causa de violación, más de dos terceras partes (66%) eran adolescentes con una prevalencia anticonceptiva muy baja (2%) cuando ocurrió esta agresión sexual.
En múltiples ocasiones, los métodos anticonceptivos utilizados no corresponden a las necesidades propias de las mujeres, a la etapa de la vida en que se encuentren, o a sus expectativas de fecundidad. Así, para algunas mujeres el aborto es una forma de espaciar o limitar los nacimientos y para otras es una solución si en el momento del embarazo tienen problemas de pareja, familiares o de otra índole (Salas Villagomez, 1998). En otros casos, como señala Persaud, hay grupos de población que de alguna manera han quedado excluidos de los servicios de planificación familiar, como podrían ser las indígenas o las mujeres en áreas rurales. Tal situación es particularmente común tratándose de adolescentes, incluso de zonas urbanas (Persaud, 1994).
El contexto económico, sociocultural, institucional y político es diferente en cada país, lo cual explica que también sea distinto el uso de anticonceptivos entre y al interior de ellos. Tal es el caso de Brasil o Colombia, donde más del 80% de las mujeres unidas han empleado alguna vez algún método de anticoncepción moderno, mientras que en Guatemala o Haití lo ha hecho menos de un tercio de la población femenina con esas mismas características (CRR, 2003). Asimismo, las mujeres que aun sin desear quedar embarazadas no utilizan ningún método anticonceptivo o dependen de métodos naturales, como la abstinencia periódica o la interrupción del coito –ambos altamente inefectivos–, constituyen 17% de las mujeres de 15 a 44 años de Colombia y 43% de Bolivia (Alan Guttmacher Institute, 1996).
Lo anterior muestra con claridad que resulta insuficiente sólo considerar la proporción de mujeres que emplean métodos anticonceptivos, sin precisar cuáles son los métodos utilizados, y sin considerar, por lo tanto, que la efectividad de cada uno de ellos pueda ser muy diferente. Muchas parejas recurren, por ejemplo, a la abstinencia periódica, cuya eficacia depende, en gran medida, que la mujer que conozca con exactitud su ciclo de fertilidad (Mundigo, 1993). Otras mujeres utilizan métodos modernos, pero no comprenden la importancia de usarlos correctamente y en forma continua (CRR, 2003). Como antes se indicó, aun en los países donde el uso de técnicas anticonceptivas está muy desarrollado, las fallas que éstas puedan tener y su uso inadecuado traen consigo embarazos no deseados que, con frecuencia, terminan en abortos (Bajos et al., 2002).
Diversos estudios realizados en diferentes países latinoamericanos confirman la relación directa (o próxima) entre el aborto y la falta de uso o utilización deficiente de métodos anticonceptivos y destacan los factores que inciden en la ausencia de la práctica anticonceptiva.
En un estudio cualitativo sobre el aborto con medicamentos en México, Colombia, Ecuador y Perú, en el cual se entrevistaron a 49 mujeres que abortaron, Lafaurie et al. (2005), encuentran que 34 de ellas no usaban métodos anticonceptivos y 12 resultaron embarazadas por el fracaso del método que empleaban, entre las cuales estaba una mujer a quien su pareja la engañó diciéndole que usaba una “inyección masculina” cuando tenían relaciones sexuales. Las otras tres fueron víctima de violencia sexual.
Por otra parte, la organización Pathfinder llevó a cabo un estudio en seis hospitales de Perú para evaluar el impacto del entrenamiento ofrecido en los servicios postaborto, la aceptación de métodos anticonceptivos y la satisfacción de los servicios por parte de las usuarias. Las mujeres entrevistadas manifestaron que las razones del rechazo a la anticoncepción con anterioridad a su embarazo fueron: 35% por inseguridad ante las consecuencias del uso de los métodos, otro 35% porque no les ofrecieron métodos anticonceptivos y el 15% restante carecían de información sobre la existencia de programas de planificación familiar (Ferrando, 1999).
En Colombia se llevó a cabo una encuesta con 602 mujeres de zonas urbanas, cuyas edades fluctuaban entre los 16 y 48 años, quienes durante 1991 recibieron tratamiento por aborto incompleto, tenían un mayor nivel educativo y desempeñaban alguna actividad económica. Se encontró que, de estas mujeres, sólo 57% usaban al menos un método cuando quedaron embarazadas, únicamente 12% empleaban métodos modernos y 36% no lo empleaban correctamente. Del resto del total de las mujeres entrevistadas, 43% no usaban ningún método (Villarreal Mejía y Mora Téllez, 1993).
Otras investigaciones realizadas en Colombia corroboran tendencias y patrones similares. En el estudio que realizó la Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología en 15 hospitales del mismo país sudamericano, para analizar la morbididad y mortalidad debido al aborto, se encontró que de las mujeres internadas por aborto, 42% afirmaron no querer más hijos, el 63% no usaban ningún método anticonceptivo, y sólo 37% habían recibido servicios de planificación familiar en los hospitales (Villarreal, 1992). Del mismo modo, un estudio sobre los factores asociados al aborto inducido y al embarazo no planeado que se llevó a cabo en 2003 en tres ciudades colombianas (Usme, Cuidad Bolívar y Santa Fe), da cuenta que el 71% de las mujeres entrevistadas no usaban ningún método de planificación familiar (Lafaurie et al., 2005). En otra investigación con 301 mujeres que habían tenido un aborto, hecha en Bogotá, las autoras señalan que el 33% manifestó que al quedar embarazadas, no utilizaban ningún anticonceptivo y el 67% usaban un método tradicional o de barrera. Asimismo, añaden, que los factores que más dificultan la práctica anticonceptiva de las parejas, de acuerdo con lo expresado por las mujeres son: los efectos nocivos de los métodos hormonales y el DIU para la salud, el manejo de la anticoncepción como una forma de control masculino sobre la mujer y las deficiencias de la comunicación en la pareja sobre elección y uso de métodos (Mora Téllez, et al., 1999).
En otro trabajo, realizado durante 1995 en un servicio urbano de aborto clandestino de un país del Cono Sur, se encontró que tres quintas partes de las mujeres no usaban métodos anticonceptivos en el momento del embarazo. Casi dos cuartas partes eran adolescentes y, de ellas, 60% recurrían a métodos tradicionales (Strickler et al., 2001).
En un estudio que realizó en 1991 la organización Pro Mujeres con mujeres que tuvieron un aborto en Puerto Rico, resultó que 59% de las participantes usaba algún método anticonceptivo antes de embarazarse. La mitad de ellas recurría a la abstinencia o al retiro y el 32% a otros métodos anticonceptivos, que dejaron de utilizar debido a las reacciones secundarias que les produjo (Reproductive Health Matters, 1993; Azize Vargas et al., 1993).
En el caso de Chile, se señala que la prevalencia del aborto inducido es muy alta, a pesar de estar totalmente prohibido. Al mismo tiempo, la práctica anticonceptiva está muy extendida y los métodos modernos son accesibles y están disponibles para la población (Den Draak, 1998, p. 194 citado por Bay et al, 2004). No obstante, como sugiere otro autor, el aumento en las altas tasas de aborto posiblemente se debe a que no es tan fácil el acceso a los métodos anticonceptivos definitivos, que son los más seguros. Aunque las clínicas de salud del sector público proveen el DIU, anticonceptivos orales, diafragmas y condones de manera gratuita, la ligación tubaria es altamente regulada, incluso cuando hay razones médicas para recomendarla, mientras que muchos doctores se niegan a hacer vasectomías (Alexander, 1995).
Padilla y McNaughton (2003) realizaron un estudio en Nicaragua, con base en los registros del Departamento de Atención Integral a la Mujer y en la información generada por el Sistema de Vigilancia de Mortalidad Materna, del Ministerio de Salud, durante el periodo 2000-2002. Sus resultados muestran que 65% de las mujeres fallecidas en el período analizado no usaba ningún método anticonceptivo, y que 96 de ellas (del total de 445 que murieron por causas relacionadas con el embarazo, parto y puerperio) se embarazaron pese a emplear algún método. Consideran los autores que estas muertes maternas o al menos una parte importante de ellas podrían estar vinculadas con embarazos no deseados.
Otros estudios agregan evidencias que dan cuenta de la diferenciación que se observa entre la práctica del aborto y el uso de anticonceptivos según distintas características de las mujeres entrevistadas.
Zamudio et al. (1999) encontraron, en un estudio emprendido durante 1992 en áreas urbanas de Colombia, que 77% de las mujeres que abortaron no estaban usando ningún método en el momento del embarazo, siendo esta proporción de 71 % en Bogotá. Las diferencias en el uso de anticonceptivos entre los estratos sociales no fueron muy grandes: aunque en los estratos medios y altos mejoró la practica anticonceptiva, que fue de 22.6%, sólo fue un 5% mayor en los sectores más bajos. En cambio, la practica anticonceptiva asociada a la actividad de las mujeres si es altamente diferenciada: entre quienes trabajaban en el momento del aborto, un poco menos de una tercera parte utilizaban algún método anticonceptivo (29.1%), mientras que las que carecían de empleo, sólo menos de una quinta parte lo hacia (19%). La población menos protegida, en términos de anticoncepción, es la que estudiaba en el momento del aborto, pues 84.5% no empleaba ningún método. Tales cifras ilustran claramente que este sector de la población enfrenta un riesgo mayor de tener embarazos no deseados que suelen terminar en abortos. Además encuentran que una quinta parte de los abortos (21.6%) se produjo a pesar del empleo de anticonceptivos, ya sea por su uso incorrecto o por la deficiente eficacia del método. En base a los testimonios de las mujeres con embarazos no deseados, los autores destacan la presencia de una conducta errática al analizar la historia anticonceptiva de ellas.
Más aún, observan que la experiencia del aborto ejerce una influencia diferencial en la conducta de prevención de las mujeres, según distintas características de las mismas. Para el conjunto de ellas el recurso de la anticoncepción varía menos de lo que podría suponerse según el orden en que ocurren los abortos: en los primeros abortos 21% de las mujeres usaban un método; en el segundo y tercero tal proporción fue 28% y en los subsiguientes descendió a 17.8%. Sin embargo, se observa una diferenciación importante entre generaciones: el patrón del último grupo obedeció a que estaba formado por mujeres mayores, en cuya historia reproductiva la anticoncepción tuvo menos presencia y porque el temor a los efectos nocivos que le atribuyeron a ésta fue mucho mayor. En cambio, en las estudiantes, y por tanto en las mujeres jóvenes, que participaron en el estudio su práctica anticonceptiva tuvo una evolución muy distinta: sólo 12% usaban algún anticonceptivo durante su primer embarazo que terminó en aborto, proporción que se duplicó en el segundo (29.5%) y se quintuplicó en el tercero (61%).
En esta línea, en 1992 Paiewonsky (1999) exploró, entre otros temas, la relación entre el uso de la anticoncepción con el estatus laboral, con base en las entrevistas hechas a mujeres que ingresaron en dos hospitales de República Dominicana por complicaciones de aborto. Los resultados indicaron una variación pequeña entre los cuatros distintos grupos de actividad identificados: hubo un mayor uso de anticonceptivos entre quienes trabajaban, ya fuera en el sector formal o informal de la economía (81 y 80% respectivamente), en tanto que la práctica anticonceptiva disminuyó un poco entre las que no tenían empleo en el momento de la encuesta y las que nunca habían laborado (71% y 75% respectivamente).
En Argentina, fue entrevistado un grupo de mujeres de clase baja entre noviembre de 1992 y enero de 1993, residentes en áreas geográficas cuyos servicios públicos de planificación familiar son inadecuados y donde éstas enfrentaban grandes dificultades para obtener atención médica de calidad, además de sufrir las consecuencias de sufrir abortos inseguros y practicados de manera ilegal. Los datos de la encuesta indican que el 40% de las 404 mujeres que no querían embarazarse empleaban píldoras, condones, inyecciones, DIU y ritmo en orden decreciente. Lo anterior sugiere que el conocimiento acerca del uso y la efectividad de los métodos fue muy bajo en este caso (López, 1994).
Por otro lado, como se señaló en el Capítulo 4 –Perfil sociodemográfico de las mujeres y motivos para recurrir al aborto–, la relación entre el aborto y la anticoncepción también se evidencia por el hecho de que algunas mujeres, especialmente las jóvenes, prescinden del uso de métodos anticonceptivos por no creer que están expuestas al riesgo de quedarse embarazadas o no prevén tener relacionas sexuales. La misma situación se presenta en casos de violación, así como cuando las mujeres tienen relaciones sexuales de manera esporádica (Guillaume, 2004). Esta circunstancia conduce, lógicamente, a que ocurran frecuentemente embarazos no deseados o planeados.
Un aspecto sugerente que está presente en algunos estudios, se refiere a la deficiencia de la calidad del método anticonceptivo, o su mal uso, como motivo para aceptar o no la práctica del aborto por parte de las mujeres. En una investigación que Misago y Fonseca (1999) hicieron en Brasil, sólo 2% de las entrevistadas consideró que el aborto debía practicase en caso de falla del método anticonceptivo empleado. Otro estudio que tuvo lugar en México sobre las opiniones de mujeres, de las cuales se estimaba que 48% tuvieron un aborto seguramente inducido, y un 40% posiblemente inducido, las cifras fueron un poco mayores: entre una de cada siete o diez de dichas mujeres consideraron que debía interrumpirse el embarazo si fallaba tal método (Núñez, 2001; García y Becker, 2001). Lo anterior estaría sugiriendo que, en caso de falla de los anticonceptivos, las mujeres se sienten obligadas a interrumpir un embarazo, fuera de su deseo, ya que usaban un método: lo que de algún modo puede afectar su libertad de decidir y, por tanto, sus derechos sexuales y reproductivos.
Otra investigación realizada en la ciudad brasileña de Sao Paulo durante 1999 (Vieira, 1999) ofrece evidencias adicionales sobre este tema. De las mujeres de 15 a 49 años a quienes se entrevistó para la investigación, entre el 40 y 41% habían recurrido a la esterilización o a la píldora, 4% al uso de métodos naturales, como el coitus interruptus y el ritmo, 4% al condón, y 3.6% a la vasectomía, métodos inyectables o el DIU. El autor destaca la actitud negativa de estas mujeres frente a la práctica del aborto, en particular de quienes utilizaban la píldora (48% del total de ellas) y la esterilización (38%), en comparación con las que utilizaban otros métodos de anticoncepción (14%). Del mismo modo, quienes optaron por la esterilización justificaron el empleo de tal método por su eficacia. Resulta significativo que 22% de las mujeres que se esterilizaron tenían 24 o menos años de edad.
Una percepción similar se observa por parte de los profesionales de la salud. Pocos médicos declaran estar de acuerdo con la legalización del derecho al aborto en caso de fallas en los métodos anticonceptivos. Según un estudio (Ramos et al., 2005), sólo lo están 4% de los de Brasil, 14% de Argentina, y 15% de México, lo que pone de manifiesto la necesidad de sensibilizar a los médicos al respecto.
Barreras sociales, culturales e institucionales al uso de métodos anticonceptivos
De acuerdo con Zamudio et al. (1999), la relación entre anticoncepción y aborto forma parte de lo que llaman la “cultura de la prevención”. Ésta se configura en un espacio mucho más complejo que las condiciones sociodemográficas e incluye aspectos de orden técnico-institucional (la disponibilidad de anticonceptivos, posibilidades de acceso, información, costos y autonomía), de tipo médico (los efectos anticonceptivos sobre el organismo) y una amplia gama de dimensiones socioculturales, que –en tanto construcciones sociales– definen la conducta preventiva. Consideran, asimismo, que en los países en desarrollo existen condiciones y posibilidades estructurales precarias para consolidar una cultura de prevención, lo cual se refleja en “la ausencia de condiciones claras y estables de trabajo, de estructuras organizativas fuertes, de reglas del juego previsibles, de estructuras amplias y fuertes de seguridad social, de mecanismos equitativos de acceso y de participación social”. Ante estas circunstancias, añaden, “la población difícilmente puede desarrollar una cultura de la planeación, en cuyo seno la prevención sea una forma cotidiana de actuar”. Así, en condiciones de desempleo, de trabajo mal remunerado, de inequidad estructural y cotidiana, “la población desarrolla el sentido de oportunidad, el sentido del momento, el gusto por el azar, y esa habilidad les permite vivir el imprevisto cotidiano y enfrentar sus riesgos”. Los autores agregan otras dimensiones que explican, en gran medida, la ausencia de una cultura y conducta preventivas, entre las cuales incluyen: a) las condiciones de desigualdad y relaciones de poder entre los géneros, el control o dominio masculinos sobre la mujer, las limitaciones de la comunicación intergénero, la debilidad de la percepción masculina con respecto a la relación entre la sexualidad y la reproducción, la percepción de la mujer y del varón sobre su relación de pareja y los mecanismo de reacción frente a esa percepción; b) las representaciones sociales acerca de las consecuencias sobre la salud por el uso de métodos anticonceptivos modernos; y, c) la relación de las mujeres con su propio cuerpo y su autoestima, situación que las lleva a recurrir al aborto ante los temores y las molestias que le atribuyen al uso de anticonceptivos seguros.
El acceso a la planificación familiar, a la consejería y a una amplia gama de métodos anticonceptivos se dificulta en muchas ocasiones o definitivamente es imposible de obtenerlo, debido a la existencia de múltiples y diversas barreras. Entre ellas se encuentran las dificultades por razones geográficas y sociales que impiden tal acceso a grupos específicos de población, como es el caso de las adolescentes; las de tipo económico (costo de los métodos anticonceptivos), las socioculturales (desaprobación por motivos religiosos o culturales, oposición o dificultades de negociación con la pareja), así como una diversidad de prejuicios (temor a efectos secundarios o a la infidelidad conyugal) (CRR, 2003).
Entre las conclusiones del Encuentro de Investigadores sobre Aborto Inducido en América Latina y el Caribe (1994), se destaca que en la región “la oferta de asistencia en anticoncepción es escasa e incompleta, con poca diversificación en los métodos disponibles y desconocimiento de las barreras culturales”.
En los países donde la anticoncepción está permitida y forma parte de los programas gubernamentales de salud reproductiva o planificación familiar, la incidencia de la práctica del aborto está muy relacionada, entre otras cosas, con las deficiencias de los programas. Algunas de ellas se relacionan con la poca importancia que los estados, departamentos, municipios (u otras unidades administrativas) le dan a los programas de planificación familiar y de salud reproductiva en su agenda; la infraestructura de salud y de servicios de planificación familiar existentes; la gama de métodos ofrecidos; la efectividad y seguridad de los métodos utilizados u ofrecidos; la información proporcionada a las mujeres, y la aceptación voluntaria de distintos recursos para evitar embarazos (p. 110) (Cochrane, 1993).
La incapacidad del Estado para ofrecer servicios de planificación familiar, o hacerlos extensivos a toda la población, son otra barrera. A lo anterior se agrega el rechazo de ciertos grupos de población al uso de métodos anticonceptivos, ya sea por motivos religiosos u otro tipo de razones; la negación de este servicio, por parte de las autoridades, a las y los menores de edad; la oposición de los padres a que sus hijos/as sean informados o se les otorguen servicios de anticoncepción y la renuencia de los esposos o compañeros sexuales a que su pareja utilice anticonceptivos (Bankole et al., 1998).
En el caso de Perú, por ejemplo, una barrera muy importante para acceder a la esterilización, es que la legislación local equipara tal procedimiento con el aborto inducido, aunque sea dos cosas totalmente diferentes (Huaman, 1994). Otro estudio hecho en el mismo país sudamericano señala que los programas de salud reproductiva dan prioridad a los aspectos curativos en detrimento de la prevención y en ellos no se prioriza la educación sexual. Estas situaciones obedecen, en parte, a que la Iglesia católica obstruye el desarrollo de programas relacionados con tales aspectos. Por otro lado, la gran mayoría de los hombres no participan en los programas de planificación familiar ni en el cuidado de los hijos y en las tareas domésticas (Aramburú, 1991). “La falta de accesibilidad geográfica a los servicios de salud, las actitudes personales, los patrones culturales y la desinformación sobre el uso correcto de los métodos y sus efectos secundarios explican que el 56% de las mujeres peruanas en edad fértil y el 31% de mujeres unidas no usen ningún método de planificación familiar o no lo hagan correctamente” (Lafaurie et al., 2005).
En La Paz, Bolivia, un estudio cualitativo sobre la fecundidad no deseada y las barreras para el uso de los servicios de planificación familiar mostró que, en contra de la creencia común, ciertas normas culturales de los indígenas aymaras residentes en centros urbanos son compatibles con la regulación de la fecundidad. Sin embargo, otras dificultan el acceso a tal regulación. Es común que entre los miembros de dicha comunidad se desaliente la discusión sobre cuestiones sexuales y anticonceptivas entre los miembros de la familia, amigos o proveedores de salud; se propalen rumores e historias sobre los supuestos efectos dañinos de los métodos modernos de planificación familiar; exista sospecha, desconfianza o temores, profundamente arraigados hacia la medicina moderna y los profesionales médicos, así como tabús acerca de los abortos medicalizados (Population Council, 1994).
El uso de la anticoncepción de emergencia (AE), un método que, como se indicó en otros capítulos, resulta particularmente adecuado en casos de violación o relaciones sexuales no protegidas, también puede desalentarse debido a tales barreras. Por lo mismo, señala Langer (2003): es necesario mejorar la difusión de este recurso poco disponible y que aún no ha sido aprobado en muchos países, en gran medida porque es confundido y considerado como un método abortivo. Otros autores advierten sobre la falta de información de los proveedores de salud o de los responsables de las políticas públicas correspondientes acerca de la seguridad y los beneficios de este método. Diversas encuestas muestran la ignorancia de los proveedores en torno a su funcionamiento y llegan, incluso, a atribuirle un efecto abortivo. Sin embargo, una vez que han recibido la capacitación necesaria, algunos reconocen la importancia del método para reducir el número de embarazos no deseados y de abortos (Larrea et al. 2003; Galvão et al., 1999; Gould et al., 2002; Hardy et al., 2001).
El hecho de que ciertas mujeres prefieran recurrir al aborto, en vez de emplear métodos anticonceptivos plantea la necesidad de analizar cuáles son las ventajas que el aborto pudiera tener en relación con la planificación familiar, y, a la inversa, cuáles son las desventajas de ésta, frente al aborto. Al respecto, David y Pick de Weiss (1992) señalan que la prevención del embarazo requiere, para ser efectiva, de un alto grado de responsabilidad compartida en el comportamiento sexual, la cual implica contar con información e, incluso, educación suficientes sobre la anticoncepción, además de tomar mayor conciencia de las medidas necesarias antes de la relación sexual. En cambio, como sostienen los autores, para recurrir al aborto se requiere una menor educación en materia de salud sexual y reproductiva. Con frecuencia, una menstruación retrasada y la ansiedad que produce la posibilidad de un embarazo no deseado son motivos suficientes para que una mujer busque abortar. A diferencia de la mayor parte de los métodos anticonceptivos, el aborto es 100% eficaz –practicándose de manera adecuada–, se realiza una sola vez, independientemente del momento del coito, y ofrece seguridad y no meras probabilidades de evitar un embarazo. El aborto no interfiere con la actividad sexual –salvo en caso de complicaciones–, ni tampoco conlleva los peligros para la salud que, según algunas mujeres, acarrean los métodos anticonceptivos modernos. Además, señalan los autores, cuando el remordimiento se asocia con el aborto, existen sentimientos de culpa similares que pueden relacionarse con el uso repetido de anticonceptivos. En cambio, añaden, el aborto plantea una sola violación del sistema de valores de la mujer.
Sobre este último punto, Guillaume (2004) hace referencia a que ciertas mujeres en África prefieren recurrir al aborto que utilizar un método anticonceptivo medicalizado. Tal preferencia, dice, se explica por el temor a los efectos secundarios en la salud que se atribuye a esos métodos, como el riesgo de contraer cáncer, o de padecer infertilidad, sobre todo ante el uso prolongado de ciertos anticonceptivos. Sorprende de manera especial que quienes señalan estos temores, pasen por alto el hecho de que con el aborto una mujer corre un mayor riesgo de quedar estéril, sobre todo si la interrupción del embarazo se practica de manera inadecuada. Por otra parte, se señala que una de las posibles ventajas que el aborto tiene frente a la anticoncepción en las mujeres jóvenes es que les permite probar su fecundidad, mientras que, por el contrario, pueden percibir que los anticonceptivos la cuestionan o la ponen en peligro