Acceso a la anticoncepción después de un aborto: la atención postaborto
El consenso que ha prevalecido de que el aborto en condiciones de riesgo es un grave problema de salud pública ha llevado, desde hace varios años, a diversas instancias internacionales y nacionales a implementar acciones dirigidas a mejorar la calidad y acceso de los servicios de atención postaborto (APA). Compromisos surgidos de conferencias internacionales celebradas durante la década de los 90 suscritos por casi todos los países del mundo y a los que se les ha dado seguimiento para garantizar que se cumplan señalan enfáticamente la necesidad de “garantizar el acceso de la mujer a la atención postaborto” (Naciones Unidas, 1995; 1996).
Aproximadamente 3.7 millones de mujeres mueren anualmente en la región por complicaciones relacionadas con el aborto. Por cada muerte, un número incalculable de mujeres sufren lesiones y discapacidad a largo plazo (WHO, 2004). Debido al alto índice y a las trágicas consecuencias del aborto inseguro, existe la necesidad ineludible de que la APA, oportuna y de alta calidad, esté disponible para todas las mujeres de América Latina y el Caribe, donde la incidencia del aborto todavía es muy alta. La atención postaborto, un término acuñado a principios de la década de los 90, se refiere a un conjunto de servicios de salud reproductiva, agrupados en cinco componentes principales: tratamiento oportuno de las complicaciones del aborto que pongan en riesgo la vida de la mujer; consejería para identificar y responder a las necesidades de salud, psicológica y física, así como a otras inquietudes de las mujeres; servicios de anticoncepción y de planificación familiar; servicios de salud reproductiva y de otro tipo proporcionados en el mismo establecimiento de salud o por medio de referencias a otros servicios complementarios; alianzas entre la comunidad y los prestadores de servicios de salud, con el fin de tratar los problemas del embarazo no deseado y el aborto inseguro. Como parte de la atención adecuada del aborto, la Organización Mundial de la Salud recomienda la utilización de la aspiración manual endouterina (AMEU), en lugar del legrado uterino instrumental (LIU), por ser un método eficaz y más seguro. En un gran número de establecimientos de salud, los servicios han sido reorganizados para ofrecer la APA como un procedimiento ambulatorio, lo cual ha disminuido considerablemente los costos y la duración de la permanencia promedio de las mujeres en el hospital (Billings y Benson, 2005).
Más aún, se considera que la implementación de los servicios de anticoncepción postaborto es fundamental para evitar la repetición de interrupciones del embarazo, sobre todo en los países donde tal práctica es ilegal y hay pocos servicios de consejería para tales casos y en los cuales también se ofrezca orientación en materia de planificación familiar. Chambers (1994) señala que los servicios de planificación familiar deben estar vinculados con el tratamiento de complicaciones de aborto, como un medio de romper el ciclo de abortos repetidos. Esto, debido a que las usuarias de tales servicios están altamente motivadas para aceptar métodos anticonceptivos después de haber experimentado un aborto.
En el estudio de Lafaurie et al. (2005) ya mencionado y que se desarrolló en cuatro países latinoamericanos, se observó un aumento en la utilización de la anticoncepción después del aborto. En otro estudio realizado en Colombia, durante 1993, la mayoría de las mujeres consideradas, a quienes se entrevistó después de abortar, manifestaron claramente su intención de utilizar un método seguro, como el DIU, que lo obtuvieran el día del tratamiento del aborto incompleto. Las adolescentes, eligieron métodos de barrera (Mora Téllez et al., 1999).
Otro estudio sobre la APA en América Latina, para el cual se analizaron los resultados de 10 de los programas principales de investigación operativa realizados en hospitales del sector público en siete países de la región entre 1991 y 2002, llega a una conclusión similar. Sostiene que al incorporar el uso de tecnologías apropiadas, como la AMEU, y al aplicar un enfoque centrado en las mujeres, se puede salvar la vida de muchas de ellas y mejorar su salud reproductiva, así como reducir los costos para el sistema de salud de la región (http://www.ipas.org/spanish/womens%5Fhealth/postabortion%5Fcare/)
En un estudio realizado entre finales de 1987 y mediados de 1990, en Nairobi (Kenya), Harare (Zimbabue), Lusaka (Zambia), la Ciudad de México; además de Lagos y Jos, (Nigeria), en mujeres hospitalizadas para recibir tratamiento después de un aborto espontáneo o inducido, se concluyó que es necesario mejorar tanto los servicios para atender el aborto, como difundir el conocimiento y los servicios disponibles en los programas de planificación familiar. Pero se advierte sobre el hecho de que los servicios de consejería posiblemente no ejerzan influencia en la aceptación de la PF en contextos donde las tasas de aceptación ya son altas. También se encontró que el uso de anticonceptivos está asociado a una reducción importante de embarazos repetidos y que si bien la consejería no reduce directamente la incidencia del aborto repetido, sí lo hace indirectamente al disminuir el número repetido de embarazos no deseados. El autor atribuye esta aparente paradoja a la fuerte motivación para abortar entre las mujeres con embarazos no deseados (Mati, 1993).
Varios países de la región han implementado programas postaborto con resultados variables. Pero se considera que, en general, dichos servicios tienen un buen nivel de aceptación y están cada vez más disponibles (Rayas y Cattoti, 2004; Rayas et al., 2004). En el informe de estas autoras basado en la revisión de la literatura pertinente y en una encuesta a personas clave relacionadas con el tema, provenientes de Bolivia, Brasil, México, Nicaragua y Uruguay, se identifican tanto algunos avances importantes realizados desde 1994 para tratar el problema del aborto inseguro a través de los servicios postaborto, como algunas de las limitaciones que persisten. Mencionan, por ejemplo, que en Bolivia, la norma técnica para el tratamiento de hemorragia en el primer semestre del embarazo, que se publicó en 2001, abarca la atención de urgencias, servicios de consejería –incluidos los de anticoncepción– y la remisión a otros servicios. Generalmente dichos servicios se proporcionan en establecimientos de salud especializados (segundo y tercer nivel). Del mismo modo, en siete de los once hospitales de las universidades estatales del país andino se ha incluido la AMEU como parte de los servicios de APA.
Son numerosos los estudios realizados en la región que evalúan la calidad de la atención brindada a mujeres con complicaciones de aborto, y los programas postaborto, que muestran las limitaciones y desafíos pendientes por enfrentar.
Faúndes y Barzelatto (2005) analizan las experiencias de Bolivia, que ponen de manifiesto las restricciones para acceder a los servicios de atención postaborto, al constar que en algunos hospitales, sobre todo los administrados por la Iglesia católica, no aceptaban a las mujeres sospechosas de haber tenido un aborto inducido (Camacho et al., 1996). En Argentina también se observa la discriminación y maltrato de mujeres que solicitan tratamiento por complicaciones postaborto (Chiarotti et al., 2003). En otro estudio cualitativo sobre mujeres hospitalizadas por complicaciones de aborto, hecho en este último país, Ramos y Viladrich (1993) constataron la escasa información dada a las mujeres hospitalizadas. Sostienen, asimismo: “ni los recursos materiales (métodos anticonceptivos) ni los cognoscitivos (informaciones sobre qué utilizar o a dónde acudir) se modificaron sustancialmente luego de la experiencia con los servicios médicos. No se realizan esfuerzos por parte de esos servicios para modificar los hábitos anticonceptivos de las mujeres después del aborto: en consecuencia quedan expuestas a embarazos no deseados”.
En el caso de Brasil, Rayas y Cattoti (2004) señalan que, a pesar de que los servicios de APA se deberían prestar en todos los establecimientos de salud, en la práctica éstos existen únicamente en los principales centros urbanos. También observan que sigue predominando el procedimiento con la técnica de legrado uterino instrumental, aunque desde 1999 se constata un aumento en el número de procedimientos ambulatorios con la AMEU.
En Nicaragua, una evaluación realizada en 2003 reveló varios problemas relacionados con los servicios postaborto: su calidad es deficiente en ocasiones, el equipo está en malas condiciones, el personal carece de capacitación continua, no existe un sistema de remisión, además de que hay un subregistro de casos y las historias médicas son deficientes, lo cual dificulta su seguimiento. También se encontró que la mitad de los establecimientos no cuentan con equipo completo y que las mujeres que acuden a los servicios de APA, a veces reciben un trato inhumano. Se señala, asimismo, que se les niega el servicio de APA a algunas de ellas, cuando los prestadores de servicio de salud concluyen que su aborto incompleto fue inducido y, por tanto, probablemente ilegal (Rayas y Cattoti, 2004; Rayas et al., 2004).
Benson et al. (1998), señalan cómo en cierto hospital de Lima se han desarrollado servicios postaborto, para los cuales se capacitó al personal médico en la AMEU y en planificación familiar, así como en relaciones interpersonales. La casi completa sustitución del legrado uterino instrumental por dicha técnica tuvo como efecto la disminución de la estancia hospitalaria promedio (pasó de 33.3 a 6.4 horas) y del costo de la atención por pacientes (de 119 dólares a 45 dólares). Otras importantes ventajas para las usuarias fueron que disminuyera su percepción de dolor y se sintieran más satisfechas con los servicios que recibieron. Además, el uso de anticonceptivos en las mujeres atendidas por aborto pasó de 31% a 64%.
En Guatemala, después de 1996 se desarrollaron servicios de atención postaborto en hospitales y también hubo capacitación para proveedores (Ministerio de la Salud Pública y Asistencia Social, 2005). En una encuesta realizada de julio de 2003 a diciembre de 2004 en 22 hospitales nacionales, se mostró un crecimiento de los procedimientos con la AMEU (de 38% a 68%) y una disminución de los realizados con el LIU en las mujeres atendidas. Se registró también un aumento en la consejería de métodos anticonceptivos efectivos (de 31 a 78%) y también en el porcentaje de mujeres que egresaron empleando algún método anticonceptivo (de 20 a 49%). La gran mayoría (86%) de las mujeres entrevistadas en los hospitales declararon que los proveedores les explicaron el uso de diversos métodos: 80% mencionaron la píldora, 59% tanto condones como anticonceptivos inyectables. En otra encuesta aplicada en 178 instituciones de salud de la nación centroamericana, se encontró que los métodos anticonceptivos ofrecidos fueron principalmente la esterilización femenina y la vasectomía (71 y 74% de las mujeres atendidas), el DIU (67%), el condón (62%), los implantes (61%), y el ritmo (60%). En cuanto a los métodos hormonales, se ofrecieron inyectables a 58% de las mujeres y la píldora a 55%. Según el caso, también éstas pudieron elegir entre espermicidas, anticoncepción de emergencia o condones femeninos (Prada et al., 2005).
En Uruguay, la accesibilidad y la cobertura de la atención postaborto se limita principalmente a las áreas urbanas y no se incluye específicamente como parte de los programas de salud reproductiva. La APA comenzó a ser regulada desde hace poco y la AMEU se utiliza de forma muy limitada. El legrado uterino instrumental se usa en casos de urgencia, con anestesia y hospitalización. Cuando una mujer presenta complicaciones, por lo general recibe tratamiento, pero rara vez le proporcionan métodos anticonceptivos o se le remite a otros servicios. Ningún programa de estudio de las universidades donde se imparte medicina, enfermería u obstetricia incluye la salud sexual o reproductiva. Con todo, se han creado programas extracurriculares y en 2003 los residentes médicos empezaron a tomar cursos sobre anticoncepción y APA, aunque son muy pocos los profesionales de salud que han recibido capacitación en la AMEU (Rayas y Cattoti, 2004; Rayas et al., 2004).
En México, la introducción de la AMEU también redujo los costos, la duración de la hospitalización y las posibles consecuencias negativas del aborto en la salud de las mujeres (Johnson et al., 1993). Asimismo, las comadronas y no solamente los médicos pueden practicar la AMEU. En otro estudio para este país, se indica que los servicios de la APA forman parte de los programas de la Secretaría de Salud. En teoría, todas las mujeres tienen acceso a servicios públicos cuando sufren complicaciones de aborto o tienen abortos incompletos. Sin embargo, la mayoría de los casos son resueltos por medio del LUI en vez de la AMEU. Otro estudio también da cuenta de la mala calidad de atención brindada a las mujeres con complicaciones de aborto en México (Langer et al., 1999). En Chile y en El Salvador se ha evidenciado que las mujeres eran denunciadas por personal del hospital donde recibieron atención posterior al aborto y muchas terminaron en la cárcel (Casas et al., 1996; McNaughton et al., 2004).
Un estudio describe la capacitación de los prestadores de servicio en planificación familiar en consejería postaborto para el personal del Hospital Universitario de Cali, Colombia. También describe la introducción de un nuevo programa para las usuarias de la APA, que incluye consejería en planificación familiar y entrega de anticonceptivos antes de la salida de mujeres del hospital. Se señala, asimismo, que las mujeres tuvieron información sobre dónde obtener anticonceptivos en sus comunidades. Del mismo modo, se estableció la obligación de referir a las mujeres que buscan esterilizarse a servicios de salud de segundo nivel. En dicho hospital también se trata de mejorar las relaciones entre usuarios y proveedores y de cubrir las necesidades particulares de la población indígena que no está familiarizada con ambientes clínicos, ni con información sobre planificación familiar (Barnett, 1997).
En una encuesta aplicada a usuarias que asistieron a servicios postaborto de una clínica en Bogotá, con el objetivo de evaluar nuevas estrategias de atención, los resultados mostraron un aumento en el porcentaje de mujeres que eligieron un método una vez que recibieron el control médico posterior al tratamiento. Esto constata la necesidad de que, como parte de dicho servicio, se resuelvan las dudas acerca de la práctica anticonceptiva con relación a aspectos como el uso del método recomendado y sus posibles efectos secundarios (Mora Téllez et al, 1999).
De manera similar, se constató en Panamá la mayor efectividad de una técnica de consejería que incluía aspectos sobre riesgo reproductivo y planificación familiar postaborto, comparada con una técnica de información, mediante la cual se brindaba una orientación más superficial y escueta. Se encontró que con la primera técnica las usuarias aceptaron en mayor medida el empleo de anticonceptivos (Farfán et al., 1997).
Con base en estos resultados, varios autores recomiendan emprender investigaciones para estandarizar servicios complementarios que pueden proporcionarse como parte de la APA y la planificación familiar. También recomiendan documentar el efecto de una consejería más completa, y la provisión de servicios de seguimiento para las mujeres identificadas con embarazos de alto riesgo y/o abortos repetidos (Mati, 1993).