El aborto y el control de la fecundidad
Durante el periodo de la transición demográfica, el aborto y la anticoncepción son dos de los principales determinantes próximos en la reducción de la fecundidad. En la mayoría de los países ambos métodos coexisten y en ocasiones pueden jugar un papel complementario. Los patrones observados sugieren, en algunos casos, la probable transición de una elevada tasa de aborto a una más reducida. Con el tiempo, las prácticas anticonceptivas mejoran y se reduce la del aborto, aunque nunca llega a eliminarse por completo (David y Pick de Weiss, 1992). El impacto del aborto es particularmente marcado en los países donde hay baja prevalencia en el uso de métodos anticonceptivos (Singh y Sedgh, 1997). Por el contrario, el aumento en la práctica anticonceptiva o el recurso a métodos más eficaces conducen a una disminución del aborto (Marston y Cleland, 2003).
De acuerdo con Mundigo (1993), “en la medida en que la transición de la fecundidad avanza y la motivación para limitar el tamaño de la familia se extiende, las familias recurrirán al aborto inducido para terminar el embarazo no deseado”. También considera que el mismo incremento en la prevalencia del uso de métodos anticonceptivos es un determinante del aborto en la región, ya que, a pesar de la expansión de los programas de planificación familiar, está lejos de alcanzar una cobertura integral que atienda las necesidades de la población en materia de salud reproductiva. Para el mismo autor, existen serias fallas de información sobre el uso correcto de los métodos correspondientes. Además, añade, las mujeres que utilizan los métodos naturales tienen poco conocimiento sobre sus períodos fértiles, lo que reduce aun más su efectividad (Mundigo, 1993).
En América Latina, las condiciones socioeconómicas, el cambio acelerado de los patrones culturales, que han repercutido, por ejemplo, en un menor tamaño de la descendencia, una mayor participación de la población femenina con actividades extradomésticas, la separación de la sexualidad de la procreación, así como un deseo cada vez más generalizado por alcanzar un mejor nivel de vida, han llevado a las mujeres a plantearse la necesidad de recurrir cada vez más a los métodos anticonceptivos. Sin embargo, la opción del aborto continúa siendo, en muchos casos, una alternativa para limitar, espaciar o incluso postergar la maternidad.
Durante los últimos años, los programas de planificación familiar en países como Colombia, Brasil y México, han generado una amplia “cultura anticonceptiva” que podría haber contribuir a la reducción de la tasa de incidencia del aborto. Sin embargo, aun cuando los programas de planificación familiar se han extendido en muchos países, con frecuencia las mujeres enfrentan problemas para utilizar métodos anticonceptivos de una manera eficaz. Por lo mismo, la discontinuidad en su uso sigue siendo elevada (Alan Guttmacher Institute, 1996).
En este sentido, otros autores señalan que “los estudios realizados en países desarrollados y en desarrollo muestran que cuando la mujer está suficientemente motivada para controlar el tamaño de la familia, recurre al aborto y a otros métodos anticonceptivos: la mujer que ha usado métodos anticonceptivos tiene más probabilidades de recurrir al aborto que las que no los han usado, y las que han tenido un aborto buscan formas más eficaces de anticoncepción. Este patrón se observa en Colombia, donde se ha logrado universalizar el conocimiento sobre algún método anticonceptivo. Es probable que el amplio uso de los anticonceptivos en todos los sectores de la sociedad colombiana refleje no sólo la disponibilidad de servicios de planificación familiar, sino también un definido cambio sociocultural. El embarazo no planificado y no deseado no se acepta como antes. Con servicios de aborto seguros, con personal de experiencia y un costo razonable, la mujer dispone de una manera de controlar la fecundidad cuando fallan otros métodos anticonceptivos” (David y Pick de Weiss, 1992).
Como señala Rayas (1998), el significado del aborto en cada una de las sociedades está relacionado con las diferencias existentes en ellas en aspectos como el origen de sus leyes y las condiciones en que se desarrollan los programas de planificación familiar (PF). En Puerto Rico, que cuenta con una legislación no restrictiva, la alta prevalencia en el uso de métodos anticonceptivos, además de un conocimiento extendido de ellos, pueden explicar la baja incidencia del aborto. Ésta también se relaciona con la implementación de programas de control de población que datan de 1927, o sea, mucho antes que existieran en la inmensa mayoría de los países de la región. En 1982, ya el 69% de las mujeres unidas usaban alguna forma de anticoncepción, y aún más sorprendente es el hecho de que 49% de las mujeres en edades reproductivas (de 15 a 49 años) habían sido esterilizadas. Las mujeres de Puerto Rico tienen, asimismo, acceso a servicios de salud de calidad (Henshaw et al., 1999).
La situación es diferente en Cuba, donde, recuerdan Álvarez Vázquez y Martínez (2000), el aborto fue legalizado desde 1979. Tal práctica ha sido, de facto, un medio de control de la fecundidad, debido principalmente a la oferta reducida de métodos anticonceptivos, en gran medida producto del bloqueo económico impuesto por Estados Unidos. Por lo mismo, la gama de métodos anticonceptivos disponibles en la isla es limitada y su disponibilidad irregular, el DIU es de baja calidad, y, por razones económicas, para muchas personas resulta muy difícil adquirir tales productos. Se estima que actualmente el aborto es el segundo determinante próximo de la fecundidad en este país (Álvarez, 2005).
Aunque los casos de Puerto Rico y Cuba son contrastantes, muestran cómo el acceso a métodos anticonceptivos seguros y a servicios de aborto de calidad se vincula estrechamente con la reducción de los niveles de fecundidad. Dicho acceso resulta, además, clave para que las mujeres puedan decidir de manera libre y autónoma sobre su vida reproductiva.
La transición en el uso del aborto como método principal para controlar la fecundidad se confirma en un estudio a gran escala de la Oficina de Población de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID, por sus siglas en inglés) que abarca a México, Colombia, Perú, y Venezuela. De acuerdo con la investigación, la práctica del aborto se asocia mucho a la falta de anticonceptivos o cuando su uso es poco efectivo (USAID, 1997). Entre las principales conclusiones del estudio se señala que las tasas de aborto declinaron durante los primeros 15 ó 20 años posteriores a que el uso de la anticoncepción se convirtió en norma. Los países con métodos anticonceptivos modernos y efectivos tuvieron tasas más bajas de aborto que aquéllos donde se emplearon métodos anticonceptivos menos confiables. La declinación de las tasas de aborto ocurre sólo cuando la anticoncepción está ampliamente disponible y es usada de manera consistente. Es posible que aumenten de manera simultánea las tasas de aborto y de uso de anticonceptivos por periodos cortos, hasta que se logre obtener el tamaño de familia deseado. Por ejemplo, la experiencia en algunos países como en Colombia, México y Chile, mostró que el número de abortos disminuyó a raíz del incremento en el empleo de anticonceptivos y cuando estuvieron disponibles de manera amplia. En este sentido, resulta altamente ilustrativo que 73% de las mujeres hospitalizadas por abortos inseguros en estos países, producto seguramente de un embarazo no previsto o no deseado, no habían usado anticonceptivos (USAID, 1997).
Otro estudio realizado en Brasil, Colombia y México señala que, en las etapas iniciales de la transición demográfica, el aborto probablemente jugó un papel importante en la disminución de la fecundidad. Sin embargo, dadas las particularidades de esas naciones, se observan patrones diferentes en cada una y al interior de ellas mismas. Así, en Colombia y México la incidencia de abortos se estabilizó conforme aumentó la práctica anticonceptiva. En cambio, el aborto continuó aumentando en Brasil hasta principios de 1990, pese al creciente uso de anticonceptivos. Singh y Sedgh (1997) indican que la tasa general de fecundidad en el país sudamericano habría sido aproximadamente 13% más alta en ese año si la razón de aborto no se hubiera incrementado.
Al respecto, Oliveira (1994) afirma que el aborto provocado, junto con la esterilización quirúrgica, causó la disminución de la fecundidad de las mujeres brasileñas, que se inició en la década de los 70. Con base en un estudio realizado en Sao Paulo durante 1993, De Souza e Silva y González de Morell (2001) sostienen que el decremento de la fecundidad se logró a través del proceso denominado “modernidad perversa”. Tal proceso incluye un patrón secuencial de uso inadecuado de pastillas que llevan a embarazos no deseados y aborto ilegales, y finalmente a esterilizaciones definitivas, realizadas normalmente a través de cesáreas innecesarias. Por tanto, sugieren que el diseño y funcionamiento inadecuado de los programas de planificación familiar han perpetuado el problema del aborto provocado, ya que las mujeres muy motivadas para controlar su descendencia recurren tanto al aborto como a la anticoncepción.
En México, el Consejo Nacional de Población afirma que mientras la tasa global de fecundidad disminuyó poco más de la mitad de 1976 a 1997 (pasó de 5.6 a 2.7 hijos promedio por mujer), la tasa de abortos se redujo 12 veces durante el mismo periodo (de 1.2 a 0.1). De ahí, que se sustente que la reducción del número de abortos ha coincidido con el rápido incremento en el uso de métodos de planificación familiar (Consejo Nacional de Población, 2000). Tal situación se asocia a la eficacia de los programas de planificación familiar en dicho país.