6 - rôle des systèmes et politiques de santé

Dr Dominique Roberfroid
(IMT, Anvers, Belgique)

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La mortalité infanto-juvénile (MIJ) en Afrique est due essentiellement à la diarrhée, à la malaria, aux infections respiratoires, sans oublier l’interaction délétère avec la malnutrition (Black 2003, Figure 1). On note aussi que 38% de la MIJ est due à des causes néonatales : prématurité, infections graves, asphyxie, et le rôle potentiateur de la malnutrition intra-utérine (petit poids de naissance) (Lawn 2005).

Pour toutes ces causes de mortalité, il existe des interventions dont l’efficacité est prouvée scientifiquement. On estime que si ces interventions étaient appliquées à l’échelle des populations, la MIJ serait réduite de 63 % (Jones 2003). Pourtant, on observe que ces interventions ne sont pas mises en oeuvre. Ceci résulte à la fois d’une faiblesse de l’offre et de la demande de services de santé, et c’est une conséquence de dysfonctionnements dans les systèmes de santé eux-mêmes. Par exemple, la couverture vaccinale contre la rougeole est passée de 62% à 50% entre 1990 et 1999 en Afrique subsaharienne (Bryce 2003). Améliorer les performances des systèmes de santé apparaît dès lors un élément crucial pour diminuer la MIJ (Travis 2004).

L’exemple du Burkina Faso est emblématique des difficultés rencontrées au sein des systèmes de santé africains. On observe en effet depuis 15 ans une décroissance constante du recours aux services de santé publique par la population (Bodart 2001, Figure 2). Les éléments suivants sont particulièrement importants :

  1. Un manque de ressources humaines, particulièrement criant au niveau rural. Sont en cause un centralisme inadéquat (au Burkina Faso, seulement 14% du budget sont affectés aux 53 districts de santé) et une internationalisation des qualifications (brain drain externe) (Hongoro 2004).
  2. Une gestion contre-productive des ressources humaines : pas de supervision qualifiée, pas de formation continue, pas de système clair de promotion, une grille de rémunérations basse, des affectations non rationnelles du personnel. Ces éléments contribuent à créer un environnement professionnel peu stimulant et peu valorisant.
  3. Un éclatement de la planification et des opérations par projet. Ceci amène des distorsions importantes dans le système : inégalités de la grille des salaires et dérivation des ressources humaines (brain drain interne); activités centrées sur quelques indicateurs « visibles » (par exemple, l’organisation d’une journée nationale de la vaccination au détriment de l’intégration de la vaccination dans les activités habituelles des services de santé) ; altération de l’approche globale du patient.
  4. Un niveau de performance bas du personnel de santé : l’absentéisme est important; le personnel est peu redevable de ses activités auprès des patients et de la hiérarchie sanitaire; les recommandations de bonne pratique ne sont pas appliquées.
  5. Un coût élevé des soins de santé à charge pour le patient.
  6. Une basse qualité des soins offerts, tels que perçus par les patients (Bodart 2001).
  7. L’absence de système d’information performant ne permet pas un monitoring et une évaluation des activités.

Face à ce constat alarmant, des lignes de redressement se dessinent (Travis 2004). Replacer la gestion des ressources humaines au cœur du système de santé apparaît crucial (Rowe 2005). Cela nécessitera de rendre la profession attrayante, non seulement en termes salariaux, mais aussi en termes techniques (développer la formation continue ; assurer l’équipement technique adéquat) et en termes sociaux (politique du logement ; etc.). En contre partie, le personnel de santé sera tenu de pratiquer des standards de qualité plus élevés qu’actuellement et en sera redevable (supervision avec feed-back ; renforcement des associations de patients). Les autres axes possibles d’intervention sont les suivants :

  1. Renforcer l’approche holistique tant au niveau du patient (la mise en place de l’Approche Intégrée des Maladies de l’Enfant dans 100 pays est prometteuse : El Arifeen 2004), qu’au niveau du système de santé (l’approche par projets serait remplacée par l’approche SWAP-Sector Wide Approach : Bodart 2001) ;
  2. Renforcer la formation technique du personnel : la baisse de mortalité lors de la prise en charge des cas de malnutrition sévère quand le guideline de l’OMS est appliqué en est un bon exemple ;
  3. Renforcer l’accessibilité, financière et psychologique, des services de santé. Ceci suppose à la fois de renforcer le financement public du système de santé et de développer des systèmes de solidarité au niveau de la population ;
  4. Adapter les systèmes de santé aux besoins des populations (Victora 2004). Il n’existe dans ce domaine pas de recette universellement applicable. Les éléments cruciaux à prendre en compte seront la capacité managériale des responsables du système ; la capacité de recherche en systèmes de santé ; le développement d’un système d’information sanitaire performant.
Références

Black RE, Morris SS, Bryce J. Where and why are 10 million children dying every year? Lancet 2003; 361: 2226-34

Bodart C, Servais G, Mohamed YL, Schmidt-Ehry B. The influence of health sector reform and external assistance in Burkina Faso. Health Policy and Planning 2001; 16(1): 74-86

Bryce J, el Arifeen S, Pariyo G, Lanata CF, Gwatkin D, Habicht JP. Reducing child mortality: can public health deliver? Lancet 2003; 362: 159-64

El Arifeen Shams, Blum LS, Hoque DME, Chowdhury EK, Khan R, Black RE, Victora CG, Bryce J. Integrated management of Childhood Illness (IMCI) in Bangladesh: early findings from a cluster-randomised study. Lancet 2004; 364: 1595-602

Hongoro C, McPake B. How to bridge the gap in human resources for health? Lancet 2004; 364: 1451-56

Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS. How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362: 65-71

Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths : When ? Where ? Why? Lancet 2005; 365: 891-900

Rowe AK, de Savigny D, Lanata CF, Victore CG. How can we achieve and maintain high-quality performance of health workers in low-resource settings? Lancet 2005; 366: 1026-35

Travis P, Benett S, Haines A, Pang T, Bhutta Z, Hyder AA, Pielemeier NR, Mills A, Evans T. Overcoming health-systems constraints to achieve the Millenium Development Goals. Lancet 2004; 364: 900-06

Victora CG, Hanson K, Bryce J, Vaughan JP. Achieving universal coverage with health interventions. Lancet 2004; 364: 1541-48

 

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